Ý NGHĨA XÉT NGHIỆM D-DIMER

D-DIMER Nhắc lại sinh lý.      Trong điều kiện bình thường, quá trình hình thành các cục máu đông (tạo fibrin) luôn cân bằng với quá trình t...

D-DIMER

Nhắc lại sinh lý.

    Trong điều kiện bình thường, quá trình hình thành các cục máu đông (tạo fibrin) luôn cân bằng với quá trình tan cục máu đông (tiêu fibrin).

• Tất cả các hoạt hóa quá mức quá trình tạo fibrin đề có thể dẫn tới bệnh lý huyết khối.
• Tất cả các hoạt hóa bất thường của quá trình tiêu fibrin đề dẫn tới biến chứng chảy máu.

1. Quá trình tạo fibrin : dưới tác động của thrombin, fibrinogen lưu hành được chuyển thành fibrin đơn thuần, rồi thành fibrin polymere dưới tác động của yếu tố XIII.
2. Quá trình tiêu fibrin : dưới tác động của các chất hoạt hóa quá trình tiêu fibrin, plasminogen lưu hành được chuyển thành plasmin, chất này phá hủy yếu tố V, yếu tố VIII, fibrinogen và fibrin.

    Trong các điều kiện sinh lý, xuất hiện các cục máu đông fibrin trong tuần hoàn khởi phát tình trạng tiêu fibrin thứ phát với sự giải phóng plasmin và xuất hiện các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin, bao gồm các mảnh X và Y xuất hiện sớm và các mảnh D và E xuất hiện muộn. (Hình dưới)

    Như vậy, các D-dimer huyết tương chính là sản phẩm thoái giáng của fibrin được hình thành dưới tác động của plasmin trên các cầu nối chéo của đoạn D fibrin và sự xuất hiện sản phẩm này trong huyết tương chỉ dẫn cơ chế tạo cục máu đông đã được hoạt hóa và thrombin được tạo ra.

    Mặc dù D-dimer là một chỉ dấu trực tiếp của tình trạng tiêu fibrin đang được hoạt hóa, song nó chỉ là một chỉ dấu gián tiếp nhưng rất hữu ích của quá trình đông máu đang xảy ra. Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin không cho phép phân biệt được nguồn gốc từ sản phẩm thoái giáng của fibrinogen hay từ sản phẩm thoái giáng của fibrin. Từ một vài năm nay, nhờ sử dụng các kháng thể đơn dòng, người ta đã có thể xác định một cách đặc hiệu các sản phẩm thoái giáng của fibrin bằng cách đo các D-dimer.

    Có hai kỹ thuật định lượng D-dimer khác nhau có thể được áp dụng :

1. Xét nghiệm D-dimer ngưng tập trên latex (Latex agglutination D-dimer) có độ nhạy tương đối thấp, do test này không dương tính khi chỉ có một cục đông duy nhất và chỉ (+) khi có nhiều cục đông được hình thành. Vì vậy, xét nghiệm này đã được chứng minh là test đặc hiệu và nhạy hơn để chẩn đoán tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch.
2. Xét nghiệm D-dimer siêu nhạy (ultrasensitive D-dimer) được tiến hành bằng kỹ thuật ELISA hoặc kỹ thuật đo độ đục miễn dịch cho phép định lượng chính xác nồng độ D-dimer. Do đạt độ nhạy cao, test sẽ dương tính khi có một cục đông duy nhất.

    Các D-dimer là bằng chứng cho sự hiện diện của fibrin trong tuần hoàn và có thể được sử dụng để:

1. Chẩn đoán các bệnh lý huyết khối : giá trị của D-dimer gia tăng trong 90% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, trong 95% các trường hợp tắc mạch phổi và chỉ thấy ở 5% những người không có bệnh huyết khối.
2. Phát hiện các bệnh nhân có tình trạng tăng đông máu : xuất hiện các D-dimer ở một bệnh nhân nằm liệt giường giúp hướng nhiều tới khả năng có huyết khối mới được hình thành và là bằng chứng đòi hỏi phải làm thêm các thăm dò để xác định huyết khối và chỉ định điều trị hoặc dự phòng chống đông cho bệnh nhân.
3. Theo dõi các bệnh lý huyết khối theo tiến triển thời gian và để đánh giá hiệu quả điều trị:
• Một sự bình thường trở lại các giá trị của D-dimer trong thời gian theo dõi chứng tỏ quá trình hình thành fibrin được cân bằng trở lại nhờ áp dụng điều trị.
• Ngược lại, một xuất hiện các D-dimer trở lại trong thời gian theo dõi gợi ý bệnh lý huyết khối tắc mạch tái phát.

Mục đích và chỉ định xét nghiệm.

• Để giúp cho chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch đã được hình thành.
• Cũng có thể được sử dụng để giúp chẩn đoán tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).

Cách lấy bệnh phẩm.

    Xét nghiệm được thực hiện trên huyết tương. ống nghiệm có chất chống đông citrat 3,8% (1 thể tích citrat cho 9 thể tích máu). Không nhất thiết yêu cầu bệnh nhân cần phải nhịn ăn trước khi lấy máu làm xét nghiệm.

Giá trị bình thường.

• < 500 μg/L hay < 0,5 mg/L đối với thử nghiệm latex.
• < 1,1 mg/L đối với với test đo độ đục miễn dịch siêu nhạy (ultrasensitive immunoturbidimetric test).

Tăng nồng độ D-dimer.

    Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Tắc mạch phổi.
2. Huyết khối các tĩnh mạch sâu.
3. Huyết khối động mạch.
4. Đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD).
5. Nhồi máu cơ tim.
6. Xơ gan.
7. Giai đoạn sau mổ.
8. Làm cầu nối tĩnh mạch-phúc mạc (shunt péritonéoveineux).
9. Tình trạng tăng đông máu:
• Chấn thương.
• Nhiễm trùng.
• Các tháng cuối của thời kỳ mang thai.
• Bệnh lý ác tính.
• Giai đoạn hậu phẫu.
10. Sản giật.
11. Chấn thương.
12. Sau điều trị tiêu fibrin (fibrinolysis).

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm.

1. Các thuốc làm tăng kết quả xét nghiệm : Thuốc tiêu fibrin.
2. Các kết quả dương tính giả có thể xẩy ra khi có hiệu giá yếu tố dạng thấp cao trong huyết thanh.
3. Xét nghiệm D-dimer siêu nhạy có thể bị tăng cao hoặc hạ thấp giả tạo khi có tình trạng tăng lipid máu hoặc khi bệnh phẩm bị tủa đục và ở các bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng thể đơn dòng triết xuất từ chuột.

Lợi ích của xét nghiệm định lượng D-dimer.

1. Xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán các bệnh lý huyết khối tắc mạch (độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 90%).
• Giá trị chính của xét nghiệm định lượng D-dimer (nhất là khi thực hiện test siêu nhạy) là khả năng dự đoán âm tính cao của test. Nếu giá trị D-dimer bình thường ở BN nghi vấn bị bệnh lý huyết khối tắc mạch thì chẩn đoán huyết khối tắc mạch là ít có khả năng đúng (khả năng dự đoán này có thể lên tới 100% tùy thuộc vào phương pháp và thiết bị được sử dụng).
• Nếu giá trị D-dimer tăng cao ở bệnh nhân nghi vấn bị bệnh lý huyết khối tắc mạch làm tăng thêm khả năng chẩn đoán, và cần phải tiến hành nhanh các thăm dò bổ sung (chụp tĩnh mạch, chụp nhấp nháy phổi đánh giá tình trạng thông khí-tưới máu) và cũng là một bằng chứng để bắt đầu điều trị chống đông ngay cho bệnh nhân.
• Tình trạng tăng tiếp diễn sau 3-6 tháng điều trị chống đông sau khi bệnh nhân bị một sự cố thuyên tắc mạch huyết khối có thể gợi ý xác suất cao bị sự cố huyết khối tắc mạch tái phát.
2. Xét nghiệm có giá trị để phát hiện các tình trạng tăng đông. Xét nghiệm định lượng D-dimer theo kỹ thuật thử nghiệm latex cho kết quả tăng cao hay (+) trong tất cả các tình huống có hình thành nhiều cục máu đông (Vd: tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch). Hiệu giá của test càng cao, tình trạng rối loạn đông máu có thể càng nặng.
3. Xét nghiệm hữu ích để theo dõi tiến triển theo thời gian các bệnh lý huyết khối và để đánh giá hiệu quả điều trị.

Cần chú ý là định lượng D-dimer ngày càng được nhiều thầy thuốc dùng để thay thế cho xét nghiệm định lượng các sản phẩm thoái giáng fibrin do có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt hơn.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng.

    Ở các bệnh nhân có nguy cơ thấp bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới, kết quả của các xét nghiệm sau có thể được sử dụng để loại trừ tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu :

1. Xét nghiệm định lượng D-dimer âm tính (làm theo phương pháp đo độ đục hay ELISA) cho phép loại trừ các huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đoạn gần (huyết khối tĩnh mạch từ gối đến tĩnh mạch hiển) và đoạn xa (huyết khối tĩnh mạch vùng bắp chân).
2. Kết quả xét nghiệm D-dimer trên máu toàn phần âm tính kết hợp với điểm Well thấp cho phép loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới đoạn gần và xa.
3. Kết quả xét nghiệm D-dimer trên máu toàn phần âm tính cho phép loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đoạn gần.
4. Các bệnh nhân có nguy cơ từ vừa đến cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới không thể loại trừ được huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chỉ đơn độc dựa vào xét nghiệm D-dimer âm tính.
5. Giá trị điểm cắt (cut-off value) đối với test D-dimer siêu nhạy là < 1,1 mg/L. Bất kỳ một kết quả nào < 1,1 mg/L được coi là test âm tính và được sử dụng trong hầu hết các quy trình chẩn đoán được phê chuẩn để loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tắc mạch phổi.

Các cảnh báo lâm sàng.

• Kết quả xét nghiệm D-dimer dương tính chỉ dẫn có một nồng độ cao bất thường của các sản phẩm thoái giáng của fibrin. Điều này chứng tỏ có tình trạng hình thành huyết khối và tiêu fibrin có ý nghĩa trong cơ thể. Cần tiến hành làm thêm các XN khác để tìm kiếm vị trí hay nguyên nhân huyết khối.
• Kết quả xết nghiệm D-dimer bình thường cho thấy rất nhiều khả năng là bệnh nhân không có tình trạng bệnh lý cấp tính nào gây nên quá trình hình thành và thoái giáng cục huyết khối trong cơ thể.

Nguồn : Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng - BV Bạch Mai 2013

Bài viết mang tính chất tham khảo, không thể thay thế vai trò của bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị.

Thẻ tìm kiếm : ý nghĩa xét nghiệm D-dimer, định lượng D-dimer để làm gì, Các yếu tố làm tăng D-dimer, tạo fibrin và tiêu fibrin, bệnh lý huyết khối và d-dimer.